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LA DIAGNOSI DEL COMPORTAMENTO DI ATTACCAMENTO COME INDICE DEL CAMBIAMENTO IN PSICOTERAPIA COGNITIVA

NUOVI PERCORSI IN PSICHIATRIA
FORENSE
II Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria Forense

ATTIVOLUME IV Cagliari - Chia Laguna - 31 Maggio – 6 Giugno 1992
a cura di NEREIDE RUDAS - GIAMPAOLO PINTOR

LA DIAGNOSI DEL COMPORTAMENTO DI
ATTACCAMENTO COME INDICE DEL
CAMBIAMENTO IN PSICOTERAPIA COGNITIVA
Dott. Giacomo Mereu
Le metodiche per la valutazione del comportamento di attaccamento attualmente disponibili, consentono di valutare questo aspetto della personalità durante l'intero arco di vita di un individuo (1). Gli studi longitudinali compiuti in questo campo hanno dimostrato che i modelli di attaccamento, una volta strutturati all'età di 1 anno, valutabili tramite la metodica "strange Situation" tendono a rimanere invariati fino e oltre l’età di 6 anni, quando la situazione familiare rimane stabile e invece si modificano in seguito al verificarsi di qualcuno degli "eventi di vita" (2). La "Adult Attachment interview (A.A.I.) (3) è la metodica che permette di valutare lo "stato mentale" di un adulto rispetto alla propria storia di attaccamento ed è correlata nello 80% dei casi al comportamento di attaccamento valutabile nei figli di tali adulti mediante la "Strange Situation" all'età di 1 anno (4). Queste metodiche vengono utilizzate per studiare la trasmissione transgenerazionale dei modelli di attaccamento ed offrono pertanto importanti suggérimenti preventivi.
In questo lavoro tali metodiche sono state utilizzate per monitorizzare l'effetto della -psicoterapia cognitiva nel tentativo di modificare lo stato mentale relativo alla propria storia di attaccamento in una donna di 34 anni e conseguentemente la trasmissióne transgenerazionale di tale modello di attaccamento nel suo bambino.
La psicoterapia iniziata nel 1986 ha avuto una prima interruzione della durata di due anni dopo 18 mesi dall' inizio della terapia che, ripresa nel 1990. si è interrota nuovamente durante la seconda metà della gravidanza della paziente. La terapia è stata ripresa, dopo la nascita del bambino ed è tuttora in corso,
(')ClinicaPsichiatrica Università di Cagliari
caso clinico

La paziente che d'ora in avanti chiamerò Z. inizia la Psicoterapia all'età di 34 anni. Nubile, vive sola da oltre 1 anno. Orfana di padre dall'età di 3 anni, ha vissuto con degli zii materni dai 3 ai 5 anni e poi in collegio dai 5 agli 11 anni. E' la minore di 6 figli. La sorella maggiore, più grande di lei di 2o anni, si prese cura della famiglia dopo la morte del padre. La madre ormai ottantenne viene descritta dalla figlia come perennemente malata.
Z lavora come impiegata statale. Inizia la terapia per problemi di ansia sociale e varie somatizzazioni: In termini di teoria cognitiva della personalità si evidenziò una organiz¬zazione mista della personalità con un nucleo depressivo e tratti di tipo "disturbi alimentari psicogeni".(5)
Si inizia con il lavorare sull'ansia che emerge nelle interazioni della signora Z con le altre persone. A titolo esemplificativo si riportano alcune "vignette cliniche": "...ho capito che mi viene un senso di oppressione al petto, di soffocamento e di nodo in gola e alla bocca dello stomaco, quando mi sento oppressa da qualcuno tipo zio. mamma o il preside".
"... io verso gli altri devo essere sincera (...) però non so dimostrare il mio disappunto per non offènderli e allora mi sento soffocare, sento una oppressione al petto, un groppo in gola perchè non posso dire quello che realmente penso".
'';.. una volta ho detto ad una mia amica alcune cose che pensavo su di lei, sono stata un pò àcidina. Non mi è venuta l'ansia. Però lei mi ha mollata e non mi cerca più e mi dispiace perchè vedo che tutti i miei rapporti falliscono.".
"...gli altri mi.hanno calpestata, non mi hanno capita, non mi hanno mai dato solidarietà nel momento in cui ne avevo bisogno". Cosi descrive la sua situazione:
"...io sto sempre male. Non ricordo più un giorno in cui mi sono detta - oggi sto proprio bene - in genere sto male fisicamente. Se mi passa il mal di pancia mi viene il mal testa ecc.ecc. Da circa 4 anni passo da una malattia ad un'altra. Fino ad allora non avevo neppure il medico"..
In seguito si è ricostruito che la sua sofferenza è cominciata dopo l'interruzione di un legame affettivo che durava da 10 anni. L'analisi delle sue principali relazioni affettive permesso di superare un fenomeno di "resistenza" che si è manifestato nella relazione di transfert" nei confronti del terapista. Si è in tal senso adottata la strategia suggerita da Bowlby.(6) Emerge il su SE "ideale":
"..non voglio più venire in terapia perchè la volta scorsa non mi sono piaciuta. Mi o sorpresa mentre parlavo con foga, orrore! Mi sono sentita sguaiata, scomposta e mi o infastidita perchè davo questa immagine di persona che non mi piace".
...io vorrei avere uno stile più composto, non urlare, pacata, di una spontaneità costruita al massimo che è la vera spontaneità, che è la più autentica che possa esistere, questa è una contraddizione che però non lo è perchè la spontaneità vera e propria non

esiste a nessun livello, per cui io vorrei raggiungere questa spontaneità costruita con buon gusto e stile. La spontaneità assoluta non esiste, chi più chi meno si finge, allora è meglio fingere con stile, nel senso che la spontaneità sguaiata è mediocre , è una finta spontaneità. Se mi scopro a comportarmi con una spontaneità starnazzante che è mediocre allora mi sento orribile e non mi piace questa mia immagine".
" Ho una visione pessimistica degli altri e di me con gli altri e per questo sono scesa a patti con la solitudine. Stare sola è meno problematico che stare con gli altri.".
Soltanto dopo 2 anni dall'inizio della terapia Z parla per la prima volta de! fratello che è morto suicida. Riferisce che a volte si sente in colpa verso il fratello
" Per tanto tempo ho pensato che sicuramente mi sarei suicidata anche io Una scadenza che aspettavo era il raggiungimento del la su età. 33 anni, io pensavo che mi sarei suicidata 3 anni fa".
Emerge il tema della solitudine:
"...provo rabbia e tristezza per la solitudine che si ha nel rapporto con gli altrì. La solitudine è il senso di inutilità nel parlare con gli altri e non comunicare. Il non comunicare è una solitudine peggiore dello stare soli, per questo è meglio stare soli."
"...la solitudine è una mia scelta, come un dispetto che io faccio agli altri. La solitudine come conquista e anche piacere di fare a meno degli altri
A questo punto si adoperano le tecniche della "Terapia Razionale Emoti va" (7). Per evidenziare e discutere le convinzioni della signora Z relative al mondo, al se ed agli altri:
"io devo assolutamente essere amata e stimata da tutti e devo comportarmi sempre
in modo perfetto altrimenti significa che sono una stronza e finirò sola e abbandonata".
" ..ho scoperto che passo la giornata in una lotta disperata per farmi amare."
"...è una regola ridicola perchè so bene che sbaglio e poi essere amati da tutti non
e una cosa verosimile ed è anche impossibile".
" c'è un modo giusto di fare le cose e chi non fa così va punito" "quando una persona non si comporta nel modo in cui io penso dovrebbe fare, provo un nodo in gola, una oppressione al petto, mi viene il sangue alla testa, gonfiore al colon, bocca amara e nausea".
anche agli altri applico le regole che valgono per me ( )Anche nei rapporti con i miei io voglio che siano perfetti, per cui se noto uno sbaglio sia in me che negli altri mi viene l'ansia".
Si evidenzia qui il modo in cui Z applica ricorsivamente le stesse convinzioni sui contenuti che emergono dalle precedenti riflessioni, creando un circolo vizioso che automantiene le conclusioni negative su di se e sul mondo.
"...ero in veranda ed ho visto un tizio strano in giardino che raccoglieva cose da terra. Mi ha guardata ed io ho avuto paura e sono rientrata. Poi mi sono rimproverata per aver avuto paura e mi sono detta - se fossi stata una persona tranquilla e coraggiosa lo avrei guardato e gli avrei chiesto cosa stava facendo - siccome sono fuggita sono una stronza In seguito rimuginavo sull'accaduto e mi dicevo - e se fosse quello che ieri ha suonato alla porta ed io non ho aperto ? Magari è un maniaco che si aggira da queste parti e che stava controllando quale è la mia finestra che sta al primo piano. Magari si può arrampicare e poi entra in casa ecc.ecc. Mi vedo mentre penso questo e mi sento in colpa – l’ansia mi viene per colpa mia che mi faccio queste fantasie, sono una stronza - io non voglio avere paura, devo essere intrepida, avrei voluto guardarlo con simpatia e dirgli - ma signore cosa sta cercando? - ho avuto delle fantasie in cui lo vedevo entrare in casa mia dalla finestra con la faccia da ceffo male intenzionato e io che gli dicevo in modo tranquillo e sereno -buonasera! desidera? -.
"...mi viene il dubbio se è colpa mia che sono una bestia oppure sono gli altri che non mi vogliono"
"...quando attribuisco la colpa agli altri provo rabbia e infrango le regole, poi mi sento in colpa".
"...tutti questi sentimenti mi vengono automaticamente, mi basta un niente e mi vengono.
Di seguito si evidenziano i pensieri automatici ed il dialogo interiore che emerge quando Z incontra una persona che le piace:
"...per strada incontro una persona a cui tengo. Lo vedo e lo saluto da lontano con entusiasmo. Vorrei fermarlo e offrirgli un caffè, ma non so se farlo. Non mi sembra opportuno. Quello neanche mi caga, figuriamoci se gradisce il mio invito. Mi sento ridicola, magari mi dice che non può e io mi sentirei rifiutata. Ho una fantasia in cui mi vedo nel mio slancio - ciao come va? - io ero esuberante e allegra, lui mi guarda senza espressione, con indifferenza. - subito provo panico e mi giro a guardare una vetrina: Non so se mi ha sentito. Ora lo aspetto! ma come! mi fermo? No, non lo aspetto altrimenti lui pensa che lo sto aspettando perchè voglio incontrarlo. E' meglio che non mi vengano gli slanci so come vanno a finire. Mi deludo e potrei essere fraintesa e considerata noiosa e inopportuna. Se mi fermo sto facendo finta, sto facendo trasse. Ma che cavolo mi fermo a fare trasse per incontrarlo e poi cosa me ne importa? indugio, poi accellero l'andatura allontanandomi. Sicuramente il mio slancio non sarebbe stato recepito, l'avevo detto io! Provo una forte fitta allo stomaco con nausea.".
Ora si ricostruisce la storia di apprendimento delle convinzioni descritte:
"...questi sentimenti mi ricordano le cose che vivevo quando ero ragazzina".
"...io non sopporto che mi si dica come dovevo o dovrei fare le cose. Mia madre è sempre stata così. Io devo difendere la mia individualità: Anche in collegio tutti mi dicevano quello che dovevo fare ed io ho sempre fatto rutto il contrario".
"...mia madre ha sempre preteso molto da me, ma è sempre stata insoddisfatta. (...) Se lei non era mai contenta ma sempre delusa io dovevo essere sempre migliore e forse mi sono posta come obiettivo il diventare ineccepibile, forse per ottenere l'apprezzamento di mia madre."
"...mia madre mi ritiene un'incapace, mi dice - togliti di mezzo che non sai fare nulla".
"...anche quando stavo in collegio io volevo essere ineccepibile. C'erano dei cartelli dappertutto con la scritta - Dio ti vede - io mi vedevo osservata dall'occhio di Dio. che come un triangolo spuntava dal buio. Io pensavo - io non devo essere corretta nel senso

che devo rispettare i comandamenti, ma devo essere ineccepibile anche quando sono sola.
"...anche la regola di non fidarsi degli altri è di mia madre: Mi diceva – non bisogna
dire agli altri le proprie cose perchè gli altri abusano e se ne approfittano (...) pòi ricordo
che se io mi confidavo con zia, mia madre mi faceva scenate di gelosia. Una volta “ guai
a te se dici a tua zia quanto hai pagato la borsa, perchè poi lei ti critica.
Rispetto ai miei mi sentivo abbandonata(…) mia madre e mie sorelle che erano gradi mi escludevano e parlavano tra loro, dicendo che io non potevo capire – non dirlo che c’è Z ! – loro mi escludevano da tutte le loro cose e poi mi censuravano tutto, non mi facevano vedere la TV, o mi prendevano i libri e io mi arrabbiavo molto".

Discussione
Nell'aprile del 1990 si è somministrata la A.A.L alla signora Z. Si precisa che in tale periodo Z aveva appena conosciuto l'attuale partner, con il quale attualmente convive e dal quale ha poi avuto un bambino. La diagnosi della A.A.I., controllata in cieco da un altro analista (8), ha evidenziato uno stato mentale di "Lutto non risolto in una personalità tipo sicuro" secondo il sistema di analisi di Main e Goldwym (9). Più in particolare si può dire che: mentre la diagnosi dello stato di "lutto non risolto" non ha comportato difficoltà, essendo evidenti, seppur attenuati da una certa consapevolezza, quei sentiménti di colpa
che ne hanno permesso la diagnosi; più problematico invece è stato valutare lo stato
mentale" relativo alla organizzazione del comportamento di attaccamento, in quanto si sono evidenziati sia atteggiamenti di tipo "distaccato", che altri di tipo "invischiato “..
Il fatto che questi fossero inglobati da un sufficiente monitoraggio metacognitivo ha
consentito di porre una diagnosi di tipo "autonomo" o "sicuro", che tuttavia ha richiesto
la necessità di ricorrere ad una doppia classificazione: In sigla la diagnosi posta è stata :
“ U- F1/F5.". Dove "U" indica appunto lo stato di "lutto non risolto"; F1 segnala quei tratti
propri di quel sottogruppo della personalità che il sistema di Main e Goldwyn considera
"sicure", in cui pur essendo presente un atteggiamento di "distacco", correlato di solito
ad una storia personale caratterizzata da difficoltà durante il periodo della fanciullezza.
ma si è poi rivalutata e ridiretta la propria vita in termini di ricerca di una vita affettiva
nonostante la consapevolezza che si abbiano delle difficoltà nello strutturare dei rapporti affettivi soddisfacenti; il sottogruppo F5 descrive invece quelle personalità tutt’ora
risentite rispetto alla propria famiglia, ma in un modo consapevole e spesso contraddistinto da un certo umorismo.
Riferendosi a questo sistema di analisi si è cercato di ricostruire una diagnosi di quello che potrebbe essere stato lo "stato mentale" relativo al primo periodo della terapia, basandosi sul materiale clinico raccolto. Benché tale operazione potrebbe essere considerata arbitraria, si ritiene che nelle "vignette cliniche" siano riportate con evidenza quegli atteggiamenti "derogativi" che caratterizzano le personalità "distaccate" del sottogruppo descritto da Main e Goldwyn con la sigla "DS2", sia le caratteristiche dei discorsi delle personalità definite "invischiate" o "E2". Ancora più evidenti sono stati gli indici del "lutto non risolto" rispetto a quanto è emerso durante la A.A.I. del 1990". Si è pertanto ipotizzato uno "stato mentale", relativo a] primo periodo della terapia, al limite delle capacità clssificative del sistema di Main e Goldwyn, descrivibile "CC-U-DSE/E2*'. In tali evidenze la contemporanea presenza di elementi di tipo "Dismissing" con altri di tipo "Entangled", viene descritta con la dicitura "Non classificabile" CC (can not classify) per indicare soprattutto l'incompatibilità della contemporanea presenza di due modelli comportamentali dell'attaccamento inconciliabili.
Nel febbraio del 1992 si è valutato il comportamento di attaccamento del figlio della signora Z, che in tale periodo aveva 12 mesi. La diagnosi di tale "Strange Situation" controllata in cieco dalla Main, non ha mancato di cogliere le problematiche descritte nell'analisi compiuta sulla madre.
La diagnosi posta dalla Main è stata "D-B2" alternativamente "non classificabile' La dicitura"D" nella diagnosi del comportamento di attaccamento nei bambini di 12 mesi, trami te la metodica "Strange Situation" segnala quei comportamenti di tipo "disorganizzato/ disorientato" che di solito sono correlatoli ad una situazione di lutto non risolto nel genitore (10). In questo caso sono stati dei lenti movimenti a far si che inizialmente la Main considerasse questo bambino "B2 depresso" cioè con un comportamento di attaccamento di tipo sicuro ma con una situazione depressiva in atto: In seguito ad una attenta analisi la Main ha evidenziato delle stereotipie e la presenza di comportamenti sia di tipo "evitante" che di tipo "resistente "(10)

Conclusione

Questo caso permette di osservare la trasmissione transgenerazionale del compor¬tamento di attaccamento e di evidenziare quanto queste metodiche di valutazione siano sensibili nel cogliere quegli aspetti comportamentali che raccontano la storia delle interazioni affettive delle persone.
In questo caso l'applicazione di queste metodiche ha permesso di monitorizzare l'andamento della terapia in corso e di orientarla su tematiche particolari.
Vorrei sottolineare che nonostante le difficoltà incontrate nel caso descritto, le metodiche per la valutazione del comportamento di attaccamento per il bambino e per l'adulto si sono dimostrate in grado di cogliere anche quegli atteggiamenti ormai smussati dal lavoro psicoterapeutico svolto. Si ritiene che queste metodiche abbiano permesso di evidenziare un primo cambiamento verso uno "stato mentale" relativo all'attaccamento di tipo "sicuro". La signora Z all'inizio della terapia sembrava decisa a voler vivere da sola e vedeva nella psicoterapia lo strumento per poter diventare insensibile alle delusioni ed alla solitudine.
Macroscopico pertanto appare il suo cambiamento sul piano comportamentale e
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affettivo. Attualmente nonostante soffra delle stesse problematiche e per certi aspetti si rappresenti ancora maggiori pericoli da affrontare sia per lei che per i suoi cari, la signora Z. ha riscontrato che i lavoro svolto in terapia la aiuta a gestire meglio le sue preoccupa¬zioni rispetto al modo in cui reagiva prima.
Attualmente stiamo iniziando ad analizzare quei momenti della interazione con il
figlio che potrebbero essere implicati nella psicopatologia dei comportamenti di tipo
"disorganizzato/disorientato" del bambino. Così la signora Z riferisce: "mentre sto
giocando tranquilla con mio figlio, all'improvviso mi vengono pensieri terribili del tipo che
lui morirà di qualche brutta malattia, o ripenso a mio fratello morto, in quei momenti (mio
figlio) mi fa pena. Poi penso che lui si accorge di questi miei stati e mi sento colpevole
e mi deprimo anche perchè mi accorgo che in quei momenti distolgo lo sguardo da lui (11)

NOTE
1) Per una rassegna della letteratura sull'argomento ed un’introduzione alla teoria
dell'attaccamento vedasi: G. Mereu, I "Patterns" dell'attaccamento, in stampa in
"PSYCHOPATHOLOGIA" International Journal of Psychiatric Culture and Praxis ( vol.XI – N 1 Gennaio-Febbraio 1993 )
G. Mereu, La Teoria dell'attaccamento nell'opera di John Bowlby in '” Inchiesta” N. 95. 1992. PP.50-66.
2) Bowlby J. : UNA BASE SICURA applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento “
Raffaello Cortina Editore. 1989.

.3) Main M.. Kaplan N.. George C. "Adult Attachment Intervie'.^" Department of
Psychology. University of California, Berkeley

4) Peter Fonagy. George Moran. Miriam Steele. Nouard S:ecl;. L’integrazione della teoria psicoanalitica e del lavoro sull'attaccamento": La prospettiva transgenerazionale :::\, M. Ammaniti. D.N.Stern. "Attaccamento e psicoanalisi . La terza

5) Guidano V.F. & Liotti G. "Cognitive and emotional disorders ( Guilford Press NewYork. London. 1983.

6) Bowlby J.: "Attaccamento e perdita" voi. II. Boringhieri 263 In b.i<.i-
alla presente teoria, si può ritenere che gran parte del trattamento di una persona

emotivamente disturbata consista in primo luogo nello scoprire l'esistenza di modelli dotati d'influenza, di cui il paziente può essere parzialmente o completamente inconsa¬pevole, e in secondo luogo nell'invitare il paziente a esaminare i modelli portati alla luce considerando se essi siano ancora validi. Nel mettere in pratica questa strategia un analista trova che il modo in cui il paziente lo percepisce e le previsioni fatte dal paziente sul probabile comportamento dell'analista stesso, sono particolarmente utili nel rivelare la natura dei modelli operativi che esercitano un'influenza prevalente nella vita del paziente. Siccome alcune di queste percezioni e previsioni appaiono all'analista molto chiaramente basate su preconcetti che il paziente ha su di lui, e derivate dai modelli operativi formatisi in seguito alle esperienze fatte con altre persone durante i primissimi anni più che dall'esperienza attuale, spesso il modo in cui il paziente percepisce e concepisce l'analista viene chiamato "traslazione". Quando un analista interpreta la situazione di traslazione, egli tra l'altro richiama l'attenzione del paziente sulla natura e sull'influenza di quei modelli, e implicitamente lo invita a esaminare la loro validità attuale ed eventualmente a rivederli. Visto nella prospettiva della teorizzazione di Piaget, il concetto di traslazione implica innanzitutto che l'analista nel suo rapporto terapeutico con il paziente viene assimilato a qualche modello preesistente (eventualmente inconscio) del paziente sul tipo di rapporto che egli si può aspettare da una persona che si prenda cura di lui, e in un secondo luogo che il modello preesistente del paziente sulle persone che si curano di lui non si è ancora accomodato - cioè non si è ancora modificato - in modo da tenere conto del modo in cui l'analista si è comportato effettivamente e tuttora si sta comportando nei suoi riguardi.

7) De Silvestri C. "I fondamenti teorici e clinici della Terapia Razionale Emotiva" Astrolabio, 1981.

8) si ringrazia il Dott. Antonio Onofri dell'Associazione A.R.P.A.S. di Roma per la collaborazione prestata.

9) Main M. and Goldwyn R. "Adult attachment rating and classifìcation system "Unpublished scoring manual, Department of Psycbology, University of California, Berkeley.

10)Main M. and Solomon J. "Procedure for identifying infants as disorganized/during the Ainsworth Strange Situation "in Greenberg M., Cicchetti D., Cummings M., (Eds) "Attachment in the Preschool years", University of Chicago Press, Chicago, 1990.

11)Main M. and Hesse E., (in stampa) "Parent's unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: is frìghtened and/or frightening Parental behavior the mechanism? "in Greenberg M., Cicchetti D. and Cummings M., (Eds)" Attachment in the Preschool years: Theory, Research and Intervention. Chicago; University of Chicago Press.